Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Xin chào! Mình muốn hỏi mình có đăng kí bảo hiểm y tế ở quận Đống Đa, Hà Nội; nhưng muốn khám bệnh trái tuyến ở bệnh viện 198 quận Nam Từ Liêm. Vậy mình có được hưởng BHYT không ạ? Mình có phải xin giấy chuyển gì không ạ?

---

• Dịch vụ giải quyết chế độ bảo hiểm trọn gói
• Điều kiện để chuyển tuyến điều trị từ BV tỉnh lên BV trung ương
• Mức hưởng chi phí vận chuyển của bệnh nhân cấp cứu có BHYT

---

 Tư vấn bảo hiểm y tế

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài bảo hiểm. Chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Trường hợp của bạn nếu bạn không đến cơ sở khám chữa bệnh bạn đầu khám và không có giấy chuyển tuyến mà bạn tự đi khám ở bệnh viện 198 thì mức hưởng BHYT của bạn được tính như sau:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;“

Về vấn đề chuyển tuyến, căn cứ Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.”

Tổng đài tư vấn bảo hiểm trực tuyến 19006172

Theo quy định trên, nếu bạn muốn khám bệnh tại Bệnh viện 198 để hưởng BHYT với mức cao thì bạn phải có hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh thuộc quận Đống Đa nơi bạn đăng ký BHYT. Trường hợp của bạn không đi khám bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu mà đến thẳng bệnh viện 198 (bệnh viện tuyến trung ương) và không có giấy chuyển tuyến thì bị coi là khám bệnh trái tuyến nên không được hưởng bảo hiểm y tế.