Thanh toán lại chi phí KCB trong trường hợp cấp cứu tại Bệnh viện tư
Tổng đài cho tôi hỏi: ông tôi được cấp thẻ BHYT miễn phí với mã CC. Vừa rồi ông tôi bị tai biến mạch máu não nên đi cấp cứu tại 1 phòng khám tư tuyến tỉnh. Lúc thanh toán BHYT thì bác sĩ bảo chúng tôi phải thanh toán hết mà không được hưởng BHYT và trả lời là do phòng khám này không có hợp đồng KCB BHYT. Thế chi phí KCB ông tôi có được thanh toán lại số tiền này không ạ? Ông tôi có được thanh toán 100% chi phí không ạ?
- Dịch vụ giải quyết chế độ bảo hiểm trọn gói
- Cấp cứu ở bệnh viện khác trong thẻ BHYT có được thanh toán chi phí?
- BHYT có thanh toán chi phí khi khám chữa bệnh trái tuyến?
Tư vấn bảo hiểm y tế
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài bảo hiểm. Chúng tôi xin tư vấn về BHYT cho bạn như sau:
Thứ nhất, trường hợp được thanh toán trực tiếp:
Căn cứ khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì:
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.
Trong trường hợp này, chi phí KCB của ông bạn sẽ được tổ chức BHYT thanh toán trực tiếp. Lúc này, cơ sở KCB phải có trách nhiệm cung cấp cho bệnh nhân những giấy tờ liên quan để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm.
Thứ hai, mức thanh toán trực tiếp:
Trường hợp 1: Bệnh viện không xác nhận đây là trường hợp cấp cứu.
Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”.
Như vậy: ông của bạn sẽ được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương 1.390.000 đồng.
Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172
Trường hợp 2: ông của bạn được cơ sở KCB xác nhận là tình trạng cấp cứu:
Nếu trong hồ sơ, bệnh án được xác nhận là cấp cứu thì ông bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí KCB thuộc danh mục BHYT chi trả (khoản 4 ĐIều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT).
Ngoài ra bạn có thể tham khảo một số bài viết sau:
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm qua Email có tính phí
Trường hợp được thanh toán tiền đi lại khi phải cấp cứu
Mức hưởng khi cấp cứu tại bệnh viện khác nơi ghi trên thẻ BHYT
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm trực tuyến 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
