Thẻ BHYT mã K1 điều trị tại cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh

Thẻ BHYT mã K1 điều trị tại cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh

Tôi có thẻ BHYT mã K1. Tôi nghe nói nếu có thẻ BHYT mã này thì đi không đúng tuyến vẫn được thanh toán BHYT như bình thường. Vừa rồi tôi có đến một bệnh viện tư nhân tuyến tỉnh để điều trị nhưng bên bệnh viện lại nói với tôi bệnh viện không có hợp đồng BHYT nên tôi phải tự đi thanh toán trực tiếp với bên BHXH và không cho tôi sử dụng thẻ BHYT. Bệnh viện nói như thế có đúng quy định không ạ?

---

• Dịch vụ giải quyết chế độ bảo hiểm trọn gói
• Cấp cứu tại BV tư nhân không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
• Khám chữa bệnh ở bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

---

Tư vấn bảo hiểm y tế

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài bảo hiểm. Chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

4. Đối tượng có ký hiệu là QN, CA, CY đang công tác hoặc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo, được ghi mã nơi đối tượng sinh sống tương ứng với ký hiệu K1, K2, K3 quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 3, Điều này.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172

Như vậy, trong trường hợp thẻ BHYT của bạn có ghi chữ K1, khi tự đi khám, chữa bệnh tại tuyến huyện được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh như đi đúng tuyến. Trường hợp tự đi khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương chỉ được hưởng 100% chi phí nếu điều trị nội trú. 

Tuy nhiên, theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;”

Như vậy, trong trường hợp bạn điều trị tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh thì bạn sẽ được tổ chức BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi và mức hưởng mà không được bệnh viện thanh toán chi phí. Bệnh viện trả lời bạn như vậy là có căn cứ.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về thẻ BHYT mã K1 điều trị tại cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo một số bài viết sau:

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm qua email có tính phí

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh