BHYT chi trả cho đối tượng mã CC trong trường hợp chuyển tuyến

Th10/22nd/2022

BHYT chi trả cho đối tượng mã CC trong trường hợp chuyển tuyến

Mẹ em bị đau xương khớp và có đến BV ghi trên thẻ BHYT là BV đa khoa huyện Lộc Hà nhưng mẹ em muốn xin chuyển tuyến lên BV đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thì có được không ạ? BHYT chi trả như thế nào khi mẹ em có thẻ BHYT mã CC?

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài bảo hiểm, chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 14/2014/TT-BYT ghi nhận như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1.Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)”.

Như vậy, khi đáp ứng các điều kiện trên, mẹ của bạn sẽ được chuyển tuyến KCB từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh KCB.

Trường hợp 1: Mẹ của bạn được chuyển tuyến KCB khi đủ điều kiện

Mẹ bạn được cấp thẻ BHYT mã CC thuộc đối tượng “người có công với cách mạng” ghi nhận tại điểm d khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014. Mức hưởng BHYT với đối tượng này trong trường hợp này là 100% chi phí điều trị thuộc danh mục chi trả của BHYT.

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172

Trường hợp 2: Mẹ của bạn không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trongphạm vi cả nước”.

Mức chi trả của BHYT như sau: