Khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT chi trả như thế nào?
Bố tôi ngày xưa tham gia chiến đấu bảo vệ tổ quốc nên được nhà nước cấp cho 1 thẻ BHYT mã CK2 có nơi KCB ghi trên thẻ là bệnh viện 108. Nhưng hôm trước bố tôi bị bệnh tim tái phát nên phải vào cấp cứu ở Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, đến 18/6 bố tôi được ra viện. Tôi muốn hỏi là bố tôi có BHYT thì được chi trả như thế nào? Tôi cảm ơn.
- Dịch vụ giải quyết chế độ bảo hiểm trọn gói
- BHYT có thanh toán chi phí khi khám chữa bệnh trái tuyến?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi chữa bệnh trái tuyến
Tư vấn bảo hiểm y tế
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài bảo hiểm. Chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:
Bố của bạn được hưởng BHYT dành cho đối tượng người có công với cách mạng (theo điểm d khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014). Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng này khi KCB đúng tuyến là 100%.
Trường hợp 01: Bố của bạn được bệnh viện 108 xác nhận là tình trạng cấp cứu;
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:
“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”
Bên cạnh đó, theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án“.
Như vậy, nếu trong hồ sơ, bệnh án của bố bạn được xác nhận là cấp cứu thì bố bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí KCB thuộc danh mục BHYT chi trả.
Trường hợp thứ 2: Bệnh viện không xác nhận đây là trường hợp cấp cứu.
Căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.
Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172
Như vậy, trường hợp này thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó, mức hưởng BHYT được xác định khi điều trị tại Bệnh viện 108 bố của bạn sẽ được hưởng 40% chi phí KCB thuộc danh mục BHYT chi trả.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo một số bài viết sau:
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm qua Email có tính phí
Đổi thẻ BHYT trong trường hợp thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu
Có được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu không?
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm trực tuyến 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
