Không có giấy chuyển tuyến được BHYT chi trả như thế nào?
Chồng tôi là công nhân ở 1 nhà máy nên được cấp thẻ BHYT hưởng 80%. Chồng tôi muốn đi chữa bệnh thoát vị đĩa đệm ở bệnh viện y học cổ truyền tp.hcm. Chồng tôi đến bệnh viện quận nơi đăng ký KCB ban đầu trên thẻ nhưng bệnh viện này không cấp cho thì nếu chồng tôi tự ý đi chữa như thế có được hưởng BHYT không ạ?
- Dịch vụ giải quyết chế độ bảo hiểm trọn gói
- Thẻ BHYT bị sai tên đệm thì làm thế nào để sửa lại?
- Cấp lại thẻ BHYT do điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh
Tư vấn bảo hiểm y tế
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài bảo hiểm. Chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về điều kiện chuyển tuyến như sau:
“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)”.
Theo các quy định trên thì trường hợp chồng bạn không đủ điều kiện chuyển tuyến thì khi chồng bạn đi KCB tại Bệnh viện y học cổ truyền TP.HCM được coi là KCB trái tuyến.
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172
Kết luận: Do Bệnh viện Y học cổ truyền TP.HCM là bệnh viện tuyến tỉnh. Nên khi KCB, chồng bạn sẽ được BHYT chi trả 48% chi phí điều trị nội trú. Trong trường hợp khám và điều trị ngoại trú, chồng bạn sẽ không được BHYT chi trả chi phí điều trị.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm qua Email có tính phí
Quyền lợi BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ
Mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ gia đình tham gia BHYT
Nếu còn vấn đề vướng mắc về BHYT; bạn vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn bảo hiểm trực tuyến 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
