Mức hưởng BHYT tự nguyện khi khám bệnh trái tuyến trung ương

Mức hưởng BHYT tự nguyện khi khám bệnh trái tuyến trung ương: Cho em hỏi em có mua BHYT tự nguyện ở Bình Dương thì mức hưởng em được bao nhiêu? Nếu giờ em khám ở Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh mà không có giấy chuyển tuyến có được hưởng BHYT không và được hưởng bao nhiêu vậy ạ? Còn nếu có giấy chuyển tuyến thì được hưởng bao nhiêu ạ? Có được hỗ trợ chi phí đi lại không nếu xin được giấy chuyển tuyến ở Bình Dương có được hỗ trợ vận chuyển không?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về mức hưởng khi khám bệnh trái tuyến trung ương đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng của thẻ BHYT mua tự nguyện

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014, quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, theo quy định thì khi bạn tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện theo hộ gia đình thì nếu bạn đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì mức hưởng cao nhất bạn được hưởng sẽ là 80% cho phí KCB thuộc phạm vi BHYT chi trả.

Thứ hai, mức hưởng BHYT khi đi khám ở tuyến trung ương có giấy chuyển tuyến

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị”.

Như vậy, theo quy định khi chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh thì phải xuất trình giấy chuyển tuyến, với trường hợp của bạn bạn có BHYT mua tự nguyện ở Bình Dương đi khám ở Bệnh viện Chợ Rẫy mà có giấy chuyển tuyến thì bạn sẽ được coi như là đi đúng tuyến, theo đó mức hưởng cao nhất mà bạn được hưởng sẽ là 80% chi phí KCB nằm trong phạm vi chi trả của BHYT.

Thứ ba, về hỗ trợ chi phí vận chuyển của BHYT

Căn cứ theo Khoản 1 Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 26. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương”.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc các đối tượng quy định ở trên (Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, cựu chiến binh, Trẻ em dưới 6 tuổi, Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội, Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ) trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến thì mới được hỗ trợ chi phí vận chuyển của BHYT. Còn bạn tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện theo hộ gia đình dù bạn có giấy chuyển tuyến từ Bình Dương lên Bệnh viện Chợ Rẫy cũng không thuộc đối tượng được hỗ trợ chi phí vận chuyển.

Thứ tư, về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh trái tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014, quy định:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Như vậy, bạn mua BHYT tự nguyện ở Bình Dương giờ bạn khám bệnh trái tuyến trung ương (khám ở Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh) mà không có giấy chuyển tuyến thì bạn sẽ không được hưởng BHYT (Bạn chỉ được thanh toán bảo hiểm y tế trong trường hợp điều trị nội trú với mức hưởng là 32% chi phí điều trị nội trú nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả).

Trên đây là tư vấn của chúng tôi về mức hưởng BHYT tự nguyện khi khám bệnh trái tuyến trung ương. Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 19006172 để được tư vấn trực tiếp.

->Mức thanh toán trực tiếp khi khám, chữa bệnh tại tuyến trung ương